VIDAUS MEDICININIO AUDITO TVARKA

Užtikrinti įstaigos atliekamų paslaugų ir su jomis susijusių procesų vidaus audito kokybę.

Ši tvarka peržiūrima ne rečiau kaip 1 kartą per metus arba įsigaliojus naujiems teisės aktams, reglamentuojantiems tvarkoje aprašomus procesus.

Kokybės auditas – sistemingas ir nepriklausomas tikrinimas, kuriuo siekiama nustatyti, ar su kokybe susijusi veikla ir gauti rezultatai atitinka numatytas priemones, ar šios priemonės naudojamos rezultatyviai ir ar jos tinkamos tikslams pasiekti. Kokybės vidaus auditas – pirmosios šalies auditas, kai auditą organizacija atlieka pati pas save, siekdama nustatyti kokybės sistemos rezultatyvumą ir sudaryti prielaidas gerinti kokybę. Antrosios šalies auditas, kai įmonė audituoja kitą įmonę teikiančią jai paslaugas arba produktus pagal sutartį. Audito grupė – kiekvienam auditui atlikti iš įmonės audito grupės narių (patvirtinta direktoriaus įsakymu) sudaroma audito grupė, paskiriamas audito vadovas. Audito grupės narių skaičius priklauso nuo audito apimties, audituoti gali ir vienas asmuo. Audito metu, auditoriai tampriai bendradarbiauja su audito vadovu. Į audito grupę gali būti įtrauktas auditorius stažuotojas arba specialistas pagal audito specifiką. Audito grupės narys negali audituoti savo veiklos. Gali būti pagal sutartis iš šalies pasitelkti specialistai, kurie gali vadovauti auditui kaip audito grupės vadovai, arba specialistai, audituojantys įmonės veiklą. Kokybės auditorius – asmuo, paskirtas atlikti kokybės auditą. Audito vadovas – auditorius, paskirtas vadovauti kokybės auditui. Audito vadovu skiriamas kvalifikuotas (audito srityje) auditorius, jis atsakingas už visus audito etapus. Neatitiktis – nustatyto reikalavimo neatitikimas. Sveikatos priežiūros įstaigos ar jos darbuotojų veiklos neatitikimas teisės aktais bei įstaigos vidaus dokumentais nustatytų reikalavimų. Kokybės rodiklių stebėsena – neatitikčių kokybės rodikliams registravimas, jų periodinė analizė ir analizės rezultatais pagrįstų pakeitimų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo procesams įgyvendinimas. Koregavimo veiksmas – veiksmas, siekiant pašalinti neatitikties, defekto ar kito nepageidaujamo įvykio priežastis ir vengti jų pasikartojimo. Pastaba – nežymus, vienkartinis nustatyto reikalavimo neatitikimas. Koregavimas – taisymas, perdarymas arba reguliavimas, susijęs su esamos neatitikties pašalinimu.

- vidaus audito programa (1 priedas); - vidaus audito planas-grafikas (2 priedas); - vidaus audito klausimynas (3 priedas) - vidaus audito ataskaita (4 priedas); - vidaus audito neatitikties aktas (5 priedas); - vidaus audito registras (6 priedas).

už šios tvarkos organizavimą, vykdymą ir kontrolę atsako įstaigos vadovo paskirti asmenys.

- tvirtina parengtą ir suderintą metinį vidaus audito planą; - nustato neplaninių auditų laiką ir vietą; - nustato įstaigos sveikatos priežiūros paslaugų kokybės politiką bei jos įgyvendinimo priemones ir su jomis supažindina darbuotojus; - nustato organizacinius ir klinikinius kokybės rodiklius pagal įstaigos prioritetus sveikatos priežiūros paslaugų procesui ir/ar rezultatams vertinti; - užtikrina sveikatos priežiūros paslaugų kokybės rodiklių stebėseną; - užtikrina informacijos rinkimą apie pacientų pasitenkinimą gautomis sveikatos priežiūros paslaugomis ir gautos informacijos analizę.

- dalyvauja nustatant įstaigos sveikatos priežiūros paslaugų kokybės politiką, tikslus ir kokybės rodiklius; - rengia vidaus medicininio audito veiklos aprašą; - pagal įstaigos vadovo nustatytus prioritetus sudaro ir įstaigos vadovui teikia tvirtinti metinį įstaigos vidaus medicininio audito planą; - atlieka planinius vidaus medicininius auditus pagal įstaigos vadovo patvirtintą metinį planą; - įstaigos vadovo nurodymu atlieka neplaninius vidaus medicininius auditus; - atliktų vidaus medicininių auditų ataskaitas su išvadomis ir siūlymais teikia įstaigos vadovui ir audituotų bei suinteresuotų padalinių vadovams; - organizuoja nepageidaujamų įvykių ir neatitikčių registravimą, atlieka jų priežasčių analizę ir įstaigos vadovui siūlo prevencines priemones; - renka ir apibendrina informaciją apie pacientų pasitenkinimą gautomis sveikatos priežiūros paslaugomis; - pagal savo kompetenciją nagrinėja pacientų skundus ir jų analizės išvadas su siūlymais teikia įstaigos vadovui; - įstaigos vadovui pavedus, atstovauja įstaigai santykiuose su institucijomis, kontroliuojančiomis sveikatos priežiūros paslaugų kokybę; - dalyvauja rengiant įstaigos dokumentus, susijusius su sveikatos priežiūros paslaugų kokybės užtikrinimo veikla; - analizuoja sveikatos priežiūros paslaugų kokybės užtikrinimo ir gerinimo veiklą ir parengia vidaus medicininio audito veiklos metinę ataskaitą; - paskirsto užduotis audito grupės nariams, - vadovauja auditui ir priima galutinį sprendimą, vertinant audito rezultatus; - atsako už audito ataskaitos parengimą ir ją pasirašo; - atsako už auditų metu nustatytų neatitikčių koregavimo kontrolę.

- atsako už audito vadovo paskirtų užduočių vykdymą; - dalyvauja atliekant auditą ir rašant audito ataskaitą bei ją pasirašo.

- užtikrina, kad būtų sudarytos sąlygos auditui atlikti; - atsako, kad būtų laiku atlikti koregavimo veiksmai audito metu nustatytoms neatitiktims pašalinti; - dalyvauja atliekant padalinyje auditą ir užtikrina susijusių su audituojama sritimi padalinio darbuotojų dalyvavimą.

- dalyvauja atliekant jų veiklos srities auditą; - atlieka koregavimo veiksmus audito metu nustatytoms neatitiktims pašalinti.

Įmonėje atliekami planiniai ir neplaniniai vidaus auditai. Planiniai auditai atliekami pagal metinį auditų planą (1 priedas), kurį ateinantiems metams sudaro įmonės audito vadovas iki einamųjų metų gruodžio 25 dienos. Audito plane nurodomas audito objektas, padalinio pavadinimas, audito data, audito vadovo ir audito grupės narių inicialai ir pavardė bei pastabos apie audito atlikimą. Audito planą tvirtina direktorius. Patvirtintos audito plano kopijos įteikiamos padalinių, kuriuose numatytas auditas vadovams. Dėl svarbų priežasčių negalint atlikti auditą plane numatytu laiku, audito vadovas numato kitą audito atlikimo datą ir apie tai pažymi audito plano pastabų skiltyje, koreguoja auditų planą bei informuoja įmonės bei padalinio vadovus. Neplaniniai auditai atliekami esant skundams arba kitiems požymiams apie paslaugos kokybę. Dėl neplaninio audito išleidžiamas direktoriaus įsakymas, kuriame nurodomas audito tikslas, vieta, laikas, audito grupės sudėtis bei kiti nurodymai.

Kiekvienam konkrečiam auditui atlikti sudaroma audito grupė. Audito grupės nariai nurodomi audito plane. Jei numatytame plane audito grupės narys negali dalyvauti numatytame audite, jį audito vadovas gali pakeisti kitu.

Audito vadovas įvertina audito apimtį, audito kriterijus, dokumentus, kurių atžvilgiu bus atliekamas auditas, parengia audito planą-grafiką (2 priedas), kuriame nurodomas audito tipas, tikslas, audituojama sritis ar padalinys, audito vadovas ir nariai bei dalyviai, o taip pat audito kiekvieno etapo trukmė. Kiekvieno etapo trukmę audito vadovas pasitikslina su dalinio, kuriame bus atliekamas auditas, vadovu. Dvi-tris dienas prieš auditą, audito vadovas sukviečia audito grupę ir supažindina su audito planu-grafiku bei kartu parengia audito klausimyną pagal nereglamentuotą formą (3 priedas). Audito klausimyne surašomi klausimai, kurie bus reikalingi siekiant išsiaiškinti esamą situaciją. Audito klausimynas yra darbo dokumentas ir saugomas ne trumpiau kol bus baigtas auditas, rba drauge su audito protokolu.

Auditas pradedamas auditorių grupės ir padalinio vadovo bei padalinio atstovų (jei reikia) susitikimu. Jo metu audito vadovas pristato audito grupę; apžvelgia audito apimtį ir tikslus; supažindina su audito planu-grafiku; trumpai informuoja apie audito metu naudojamus metodus ir procedūras.

Audito metu nustatoma ar yra parengti dokumentai teikiamų paslaugų kokybės reikalavimams vykdyti, ar tie dokumentai leidžia pasiekti kokybės politikoje numatytus tikslus, ar darbuotojai jais naudojasi ir supranta juos. Nustatoma, ar dokumentai ir įrašai tinkamai valdomi.

Duomenys audito išvadoms gali būti renkami kalbantis su numatytais audituojamojo padalinio darbuotojais. Darbuotojų atsakymus į klausimus rekoemnduojama rašyti klausimyne.

Pasirinktinai gali būti stebima darbuotojų veikla darbo vietose. Ypatingas dėmesys skiriamas toms darbo vietoms, kuriose gali rastis neatitiktys.

Audito pabaigoje prieš baigiamąjį susitikimą, audito grupė aptaria tyrimo rezultatus, kurie registruojami audito ataskaitoje (4 priedas) ir neatitikties, koregavimo ir prevencinių veiksmų formoje (5 priedas). Kiekvienai neatitikčiai pildoma atskira neatitikties forma kaip nurodyta Neatitikčių, neatitiktinių produktų, koregavimo ir prevencinių veiksmų valdymo procedūroje.

Audito grupei apibendrinus audito rezultatus, rengiamas audito grupės ir padalinio vadovo (atstovų) baigiamasis susitikimas. Jo metu padalinio vadovas supažindinamas su audito rezultatais, kad jis galėtų numatyti koregavimo veiksmus. Baigiamojo susitikimo metu suderinama koregavimo veiksmų parengimo data.

Vidaus audito ataskaitos forma pateikta 3 priede. Prie ataskaitos pateikiami: audito planas-grafikas, neatitikties formos (jei audito metu nustatoma neatitiktis). Vidaus audito ataskaitą pasirašo audito vadovas ir nariai. Audito vadovas suteikia ataskaitai numerį. Audito ataskaitos originalas saugomas pas audito vadovą, kopija įteikiama tikrinto padalinio vadovui. Vidaus auditų apskaitai ir planavimui audito vadovas duomenis apie įvykusį auditą sega eilės tvarka byloje, įrašo audito registre (6 priedas).

Audito ataskaitos pagrindu, jei yra nustatytos neatitiktys, audituotas padalinys rengia koregavimo veiksmus išaiškintų neatitikčių pašalinimui. Nustatytu terminu audito vadovas ar jo įgaliotas audito grupės narys patikrina, ar atlikti koregavimo veiksmai ir patikrinimo rezultatus įrašo audito ataskaitoje.

Audito metu nustačius neatitiktis, galinčias turėti neigiamą įtaką paslaugai arba saugiam darbui ir standartų reikalavimų vykdymui, gali būti numatytas pakartotinis vidaus auditas įgyvendintų koregavimo veiksmų efektyvumui nustatyti.